私たちの目指す歯科医療はサイエンスとアートの融合
私がこれまで歯科医療に取り組んできたスタイルは「真実の追究」だったように思います。歯科大学では診療の基礎となる知識を学び、卒業後は学んだ知識を応用できるように診療の技術を鍛錬してきました。「学んだ知識を実践していくこと」、これはスポーツと同じで、頭で考えていることと実際にやることには大きなギャップがあり、試行錯誤を繰り返しながら修正し、時には方法を変えながら理想に近づけていかなくてはなりません。そのためには、自分のやっている臨床を正しく分析評価できなくてはなりません。
行き当たりばったりの思いつきの診療をしていては、問題が起きたときに何がまずかったのか、究明することはできないのです。本当に必要なことは、華々しいテクニックや最先端の機械、高価な材料ではなく、日々の診療においてあたりまえのことをきちんとひとつひとつ積み重ねていくことだということに気づきました。そうすることで、本当に大切なことが何なのかが、はじめて見えてきました。
臨床で出てきた疑問を解決する方法、それは学術文献を検索してその疑問に答えてくれるような文献を探すこと、そして世界のトップレベルの臨床研究者に会って話を聞くことです。これこそが本当のサイエンス:科学的根拠に基づく医療(Evidence Based Medicine)だと思います。
こうしたEBMの実践をはじめたころから新たな疑問が生じてきました。臨床は病をもつ人のために行うものです。サイエンスでは疾患という現象しか対象にしていません。全てはデータ化され、統計処理によって判断されます。その結果を病をもつ人、個人にあてはめるときに大きなギャップを生じることになるのです。私はこのことにある患者さんを通じて気づかされたのであるが(アイデンティティを捜し求めて参照)、その答えが患者の語る物語に基づく医療(Narrative Based Medicine)の実践だったのです。それはまさしく、人間としての根源に関わる部分、相手をひとりの尊い人間として尊重し、相手を理解しようとする医療のあり方でした。感性を磨き、人間的により大きく深いマインドをつくる。これは理論のサイエンスにたいして対局にあるアートの世界です。私たちは医療においてはこの両者のバランスが最も大切であり、その二つの世界の融合こそが医療の目指すゴールだと考えています。
今まで私たち歯科医療者は 、サイエンスの部分の勉強はしてきましたが、アートの部分の勉強はあまりしてきませんでした。本当に意味のある血の通った歯科医療を実践していくためには、私たちはアートの部分の向上を考えていかなければならない時代になってきていると思います。
このことについて、私は歯界展望の2008年11月号から「歯科臨床におけるナラティブ・ベイスド・メディスンの実践」というテーマで連載しています。
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生涯自分の歯でかむことを目指して
あなたは、現在ご自身の歯が何本あるかごぞんじですか?
歯科医院にいらっしゃる方にこの質問をして、自信を持って答えられる方はそう多くはありません。さて、ご存じない方は、鏡を持って数えてみて下さい。何本ありましたか?
歯科医師会の提唱している8020運動とは、「80歳で20本の歯を残しましょう」というものです。年々改善はされているものの、残念ながら現在の日本国民の80歳における平均残存指数は約14本で、まだ20本にはとどいていません。
下のグラフは厚生省の歯科疾患実態調査における資料をもとに、年齢とともに歯数がどのように減少していくかを示した歯の生涯図です。50パーセンタイルが平均です。さてあなたはグラフのどこにいるでしょうか?

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このグラフから、今のままで行くとあなたの歯が10年後、20年後にどうなるかという予測が出来ます。さて、あなたは8020を達成出来るでしょうか?

もし、そうでなくてもガッカリする必要はありません。私たちといっしょに予防をしていくことで、3パーセンタイルや10パーセンタイルの人たちのように、今残っている歯を持たせていくことが可能になります。実際に予防先進国の北欧の国々では、平均で8020を達成しています。
とかじ歯科は、あなたの歯を治すだけはなく、生涯にわたって守っていくお手伝いをさせていただくことを使命として、日々の診療に取り組んでいます。

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風が吹けば桶屋が儲かる
私が大学の歯科臨床研究所で2年間の研修を終えてみて、自分には矯正歯科臨床の技術が必要だと感じ、矯正歯科で勉強をしようと決心したときに、インストラクターの先生から言われた言葉が、「矯正治療で顎関節症患者をつくるなよ。」でした。その当時はまだ、顎関節症という疾患についてはよくわかっておらず、矯正治療が原因であるという説も巷に流れていたためでした。早速、矯正歯科の先輩の先生に顎関節症について質問したところ、答えに窮していたことをよく覚えています。その後、私が矯正歯科診療所に勤務してから2年ほどたったとき、アメリカ矯正歯科学会で、矯正治療と顎関節症の関連性について大規模なリサーチが行われ、矯正治療と顎関節症との因果関係は否定されました。
簡単に言うと、アメリカでは矯正治療を行うのは10歳代の子供たちに多かったことから、10代の矯正治療を受けた子供たちの群と同年齢で矯正治療をしなかった子供たちの群における顎関節症の発症率を調べました。その結果、両群には差がなかったことから、顎関節症発症に矯正治療の有無は関係がないということがわかったのです。その後の疫学研究で、顎関節症という疾患は10歳代に発症し、その発症率は20−30歳代でピークになりその後は 徐々に低下していくことがわかったのです。すなわち、偶然にも顎関節症の発症時期が、矯正治療を行うことの最も多い思春期と一致していたために、このような誤解が生まれたのです。
このように今の医療で信じられていることが、将来、新知見によって変わる可能性がことがあるということを、私たち臨床家は肝に銘じておく必要があるのです。このことについては、ケンタッキー大学で顎顔面痛の研究、診療をされているオケソン教授から、こんなお話をお聞きました。

information.jpg現代の世の中は、このインターネットに代表されるように、多くの情報があふれています。その情報を我々歯科医師はどの様に考えて整理していくべきなのでしょうか?
我々の持つ情報は十分ではありませんし、また持っている情報も全てが真実でないことをまず認識することが必要です。その上で、情報を次の3つに大別して考えます。

1)ハードコア インフォメーション
   絶対的に不変な真実とみなされるもの。例)地球は太陽の周りを回っている。

2)ソフトコア インフォメーション
   研究などの結果によって得られる情報。これは新たな情報で変わる可能性がある。

3)フリンジ インフォメーション
   経験によって得られるものや、科学的裏付けの不十分な情報。

  診療の基礎となるのは、ハードコア、真実の部分です。それが十分でなければ、ソフトコアの部分へ、それでも不十分ならフリンジの部分の情報を使います。今 自分が持っている情報がどのコアの部分に属するのか、それを常に考え、吟味して臨床に適用していくことが、EBM(Evidenced Based Medicine:科学的根拠に基づく医療)の実践ということになります。

より質の高い治療を目指して、
科学的根拠に基づいた予知性の高い治療を行う。
これが私たちの基本姿勢です。

 
これからの医療に求められるものは何か?
今までの日本の医療は、治療中心の医療で、病気を治すことが医療の目的でした。しかしこのことが、一方で「病をみず人をみよ」という医療本来のあり方をしばしば見失わせ、医師が患者という人を診るのではなく、病気という現象のみを診ることになり、患者不在の流れ作業的な診療をおこなうことの原因になっていました。
病気を治せば、医療の目的は達せられるのでしょうか?
特に歯科領域においては治療=真の治癒ではありませんので、治療を繰り返すたびに歯は削られて、少なくなり、最終的には失うことになります。
統計によると、詰め物かぶせ物の多くは10年もっていません。

引用元:読売新聞
「詰め物」寿命10年未満

http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/renai/20050816ik01.htm



そして、その結果、生涯自分の歯ですごせない日本の高齢者の現実があるのです。(平成11年の歯科疾患実態調査の結果によると、80歳における平均残存指数は7.4本でした。)
しかしながら、治療において行うべきことをきちんと行い、予防のための正しい知識を身につけて頂ければ、詰め物やかぶせ物はもっと長持ちし、結果 として生涯自分の歯で過ごすことが可能なのです。実際に歯科医療を予防中心の医療に切り替えた北欧の国では、80歳で平均20本の歯を残すこ とに成功しています。そして、驚くべき事にスウェーデンで行われた調査では、日本では8年しかもたないブリッジがなんと20年ももっています。
私は医療の最終的な目的は、個々の人々が治療を通じて正しい知識を学び、健康の重要性を認識し、自らが自身の健康を管理し、予防していくことで、豊かな人生を送れるようになることだと考えています。
このような医療を実践していく上では、私は次に述べる2つの医療のあり方が必要となると考えています。

医療の大きな2本の柱、それは
EBM(Evidenced Based Medicine)科学的根拠に基づく医療
NBM(Narrative Based Medicine)患者の語る物語に基づく医療
  です。

今の医療はEBMだけが非常に強調されてしまい、臨床所見と検査データだけの病気という現象のみを診る、患者不在の医療になっています。EBMとNBM、この2つ考え方は、あまりにも対照的であるが故に、互いに相容れないもののように考えられがちなのですが、医師の行う臨床というものを、病気という現象を診るのではなく、患者という感情をもつ一人の人間を診る技術としてとらえるならば、両者は対立するものではなく、互いに必要とし、補完しあう存在になるのです。 
インフォームドコンセント(説明と同意)という言葉があります。医療の現場においてこのことの重要性が言われるようになってから、数年が過ぎました。しかしながら、実際のインフォーム ドコンセントは、多くの場合、医師から患者への一方的な情報提示にとどまっているのではないでしょうか。その説明も万が一の時、患者の側ではなく、医師を守るためのもののように思います。そして、その内容を医師は患者さんの理解できる言葉でわかりやすく説明しているでしょうか?患者さんが正しく理解できたか、医師はフィードバックを求めて確かめているでしょうか?
患者の身になり、医師が患者と関わるときに、両者の間に信頼関係ができ、その対話を通じて、患者さんは自分にとって病気の本当の意味を考えるようになるのではないでしょうか。
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歯科診療において大切なことは何か?
まず必要なことは、十分な情報収集に基づき、正しい診断をすることです。いくら良い治療をしても、診断が間違っていてはなんにもなりません。
そのためには、十分に患者さんの話を聞くことが、なによりも大切です。
患 者さんの語るどんなエピソードも、正確な診断をし、よりよい治療計画を立てる上で、有益な情報となります。医師が患者さんの話を十分に聞くことができれ ば、それだけで多くの場合診断がつきます。その上で必要なレントゲンを撮ったり、口の中の診査を行ったりすることで、診断の信頼性をより高めていくので す。今の医療はどうしても短い時間の中で、診療をすることをしいられていますので、医師は患者から診断のために必要な情報のみを聞き、検査により確定する といった方法をとることになりがちです。その結果、どうしても検査に重点を置くことになります。保険診療報酬も話を聞くことの報酬は初診料に含まれてしま うのに対し、検査に対しては各種検査料が算定できるため、このことも検査に頼り、十分に話を聞くことのできない原因になっています。

歯科疾患の9割は、虫歯と歯周病であり、そのどちらもが細菌による感染症であることから、ほとんどの問題は感染の除去を正しい診断のも とにきちんとやれば、解決できるはずです。言い変えれば、感染の除去をおろそかにしては、どんな最先端の技術を駆使しても良い結果は得られません。大事な のは、材料やテクニックではなく、なぜそれを使うのか、なぜそうするのか、そのことをきちんと理解して、正しい使い方をすることなのです。

臨 床において、このことをきちんと理解して実行されている先生は決して多くはありません。それは、こうした当たり前のことをきちんとやることは簡単なよう で、非常に難しいからなのです。というのは、感染している部分を見逃すことなく、きちんと取り除くには、十分に時間をかけた丁寧な治療が必要となるからで す。一般的な歯科医院では、1時間に3−4人の患者さんを診ています。このような状況では患者さんの話を十分に聞き、きちんとした治療をすることはできま せん。

十分にお話を伺い、感染の除去をきちんと行うために、私の診療所では最低でも一人1時間の時間をかけています。さらに、より正確な治療を提供できるよう、歯科用顕微鏡(マイクロスコープ)も用いて診療を行っています。

引用元:読売新聞
顕微鏡で細部まで除去

http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/renai/20060329ik01.htm



このように、歯の神経の治療(根の治療)の際には、お口の中にいる細菌が治療中に新たに感染しないように、ラバーダムというゴムのマスクをつけて治療を行います。(感染のコントロール)

私 たちの体の内部に細菌が侵入すると、免疫という防御システムが働いて、細菌を排除してくれますが、歯の内部は例外で、免疫による防御システムが十分働かな い特殊な場所なのです。歯の神経の部分に感染した細菌は、人為的に取り除かない限り、ずっとそこに居座り、様々な悪さをします。

ゆえに根 の治療の本来の目的は、神経をとることではなくて、管の内部を清掃消毒、無菌化することです。そのためには治療中に新たな細菌を持ち込まないように注意す ることが一番大切なことであり、そのためにラバーダムを使用します。しかしながら、これも時間と手間がかかる処置なので、大学で教育されているにもかかわ らず、多くの歯科医院では行われていません。

引用元:読売新聞
感染防止にゴムシート

http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/renai/20060328ik01.htm



治療したところが長くもつためには、感染の除去が大事だというお話をしてきましたが、もうひとつ大切なことがあります。それは再感染の防止です。

お口の中にいる細菌は常在細菌といって、常にいる細菌なので、減らすことはできても完全に取り除くことはできません。したがって再感染を防ぐためにはプラークコントロールが必要不可欠になります。“なぜ治したところがまた悪くなってしまうのか?“のところで述べたように、不適合な修復物はプラークのたまり場になります。ですから、適合の良い修復物を作って入れることが、歯科医師の大事な仕事になります。
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歯科医療カウンセリングとは?
医師を含め、多くの人々は科学的根拠に基づく医療Evidenced Based Medicine)が最も望ましい医療のあり方であると考えています。客観的データに基づいて、より確かな予知性のもとに治療を行うことは、患者に大きな利益をもたらすことになるでしょう。

しかしながら、この概念の一番重要なポイントは、医師が客観的データを目の前の患者に対して、どう適用していくかということなのです。
EBMの定義は「最新かつ最良の根拠を良心的に正しく明瞭に用いて、個々の患者のケアについての決定をすること」と されていますが、多くの医師の間ではEBMとは「客観的データに基づいて診断や治療を行う事である」という誤解があり、一方的に患者に客観的データを示す ことのみが、臨床において行われています。客観的データはあくまでも、病気という現象の一部分をあらわしているにすぎませんが、患者の思い、気持ち、感情 などの主観的な要素をできるだけ排し、客観的情報のみによって診断、治療方針決定することがEBMの実践であると誤解している医師が多いのです。

しかしながら、実際の臨床の場においては、病があると感じ、医師の目の前に座っている患者は、主観そのものであり、そこに客観性を重んじる科学的診断と治療を適用しようとすると、ギャップを生ずることになります。

私自身が生まれて初めて全身麻酔を受けることになったとき、とても不安な気持ちになりました。このまま永遠に目がさめなかったらどうしようなどという考えが頭をよぎるのです。麻酔科の医師が全身麻酔のリスクについて、入院病棟の医師が手術とそのリスクについてひととおりの説明をした後、同意書にサインを求められました。全身麻酔についての不安な気持ちを話したところ、笑いながら、「もちろん局所麻酔でもできますが、全身麻酔のほうが楽ですよ。」と医師は言いました。これが本当に生死に関わる病気であれば、医師の対応の仕方も少しは違ったかもしれませんが、第3者である医師が、当事者である 患者の思いをきちんと聴き、受け止めることはとても難しいことであることを、実感しました。

これまで、大学などの臨床教育の場では、病気を診断し治療するための教育は行われてきましたが、患者の語る物語を傾聴し、尊重し、解釈する技術についてはほとんど教育されてきませんでした。ここ数年この必要性が見直され、医科や歯科大学でも模擬患者による訓練が取り入れられるようになりました。

引用元:読売新聞
患者の心 思いやる経験 

http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/renai/20060323ik01.htm


大学編 変わる授業<88>模擬患者で対人能力磨く

http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/hokkaido/kikaku/020/89.htm



患者の話を聴く技術は、まさにカウンセリングの技法そのものであり、これからの医療においては、今までのような医師が診断をするための問診ではなく、患者を理解し、適切な医療援助を行うための医療カウンセリングが必要になると思われます。

このようなことから、私は2002年4月から上智大学カウンセリング研究所においてカウンセリングについて学び、2006年3月に研修を終え、上智大学カウンセリング研究所認定カウンセラーの資格を得ました。

*上智大学カウンセリング研究所

http://www.sophia.ac.jp/J/research.nsf/Content/kaukgbr04.jpg


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なぜ治したところがまた悪くなってしまうのか?
治療した歯が何年かしてまた悪くなってしまうことを経験している人は少なくないと思います。何度もそのようなことを経験している人の中には、歯は削るとだめになってしまうので、「削らない、かぶせない、抜かない」がいいと思っている方もいらっしゃいます。
実際の診療においても、以前に治療した歯の再治療を行うケースが多いことは事実です。

前にも述べたように修復物の寿命は5年から8年と言われています。そしてそのやり変えた歯の多くが以前よりもより大きなダメージを受け、場合によっては抜歯されているのです。

多くの患者さんは自分の手入れが悪かったからと思っていらっしゃいます。しかし、原因はそれだけではありません。なおしてもらった歯のつめ物やかぶせ物が、きちんとお手入れができるようなものだったかどうかということも、大きな要因の一つです。

20070827134031.jpg虫歯が発生するのは、歯と修復物の継ぎ目の部分であることがほとんどです。左の写真のブリッジは、ある重症の歯周病患者さんのお口の中にあった物です。かぶせ物の継ぎ目の部分に大きな虫歯が出来ているのがわかります。どちらも神経がない歯でしたので、痛むことが無く、そのままにしていたところ、歯周病が進行し、自然に抜けてしまいました。

20070827135232.JPG左の写真はブリッジの継ぎ目の部分を下の方から見た写真ですが、歯とかぶせ物の間に大きなすき間があるのがおわかり頂けると思います。このようにお手入れしようにもできないような段差があったり、すき間があるような修復物はプラークの人工的な蓄積場となり、そこから将来むし歯が発生してくるのです。プラークコントロールは患者さんの責任ですが、修復物の品質は歯科医師の責任になります。このようなかぶせ物やつめ物がはいってしまうと、患者さんがどんなに頑張って予防しようとしても、限界が出来てしまいます。


 じつは細菌以外に治した歯が壊れてくる原因がもうひとつあります。それは咬合力(かむ力)です。堅い物をかむとき歯には何十キロもの力が加わります。寝ているときに無意識下で起きる歯ぎしり、くいしばりではもっとすごい力がかかり、歯を折ってしまうことすらあります。もちろん力の程度には 個人差がありますが、歯が残り少なくなると、残された歯に加わる負担はより何倍にもなります。20070827144122.JPG
左の写真の矢印は、歯の根にはいったクラック(ひび)を示しています。入れ歯を支えていた歯だったのですが、咬合時に違和感を訴えていました。顕微鏡で確認したところ破折線が認められましたので、相談の上抜歯させて頂いたものです。私のところで治療させて頂きましたが、残念ながら8年目に抜歯になりました。かぶせ物の継ぎ目に全く隙間がないことに注目して下さい。適合の良い修復物は虫歯になりにくいのですが、このように力によってだめになる場合もあることを知っておいて下さい。
よく、「奥歯だから見えないので、歯がなくてもいいです。」という患者さんがいます。これは実はとても危険なことです。通常上の前歯は下の前歯におおいかぶさるように生えています。奥歯はかみ合わせの高さを維持しているのですが、これがなくなると上の前歯は下の前歯に突き上げられ、壊れてしまいます。逆に前歯は奥歯に悪い力がかからないように守ってくれています。
かみ合わせに問題がある場合には、力のコントロールも含めた治療が必要なことがあります。
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