虫歯治療のコンセプト (その1)虫歯とは何か
虫歯というと、歯に黒く穴があいた状態を想像すると思いますが、ではどうやって穴が出来てくるのか、さらにはどこの時点で虫歯と呼ばれるものになるのかという点については良くわからないのではないでしょうか?

健康と病気の境目という物がはっきりしないのと同じで、虫歯か虫歯でないのかの境目もはっきりとした境目はありません。そもそも、虫歯というのはどういうものなのか、虫歯の定義を教科書なるものでひもといてみると、次のように書かれています。

う蝕(虫歯)とは、歯の表面に付着したプラーク内の細菌が、糖質を代謝・分解することにより、有機酸(乳酸・酢酸・蟻酸・プロピオン酸など)を産生し、歯質表面で常に起こっている脱灰と再石灰化のバランスが脱灰方向へと崩れることによって、歯質結晶が溶解して歯の構造が破壊されていく疾患である。

つまり、歯の表面においては、お口の中のpHの変動によって脱灰(Caなどのミネラル成分が唾液中に溶け出すこと)と再石灰化(溶けたミネラル成分が再結晶化すること)が常に繰り返し起きています。私たちが食べ物を食べると、口腔内の細菌によって酸が産生され、中性だったpHが徐々に低下し、pHが5.5以下になるとエナメル質の脱灰がはじまります。根の部分にはエナメル質がないので、pH6.3以下になると溶け出します。酸は唾液の緩衝能によって時間の経過ととも中和され、pHは中性に戻り、今度は再石灰化がおこります。すなわち、プラークによって引き起こされる歯の無機質(ミネラル)の溶け出しと、唾液によって取り戻された無機質の分の差が歯質の喪失となっており、絶えずこの変化がお口の中ではおきています。このバランスが溶け出しの方へ偏りつづけると、ある時期に歯に穴があいて虫歯となるのです。

Ca10(PO4)6(OH)2 + 8 H+ ⇔ 10 Ca2+ + 6HPO42- + 2H2O
     石灰化             脱 灰         

下の図にあるように、間食時に糖分を多くとる習慣があると、脱灰の頻度が高まり、虫歯を作りやすくなることがわかります。健康飲料水を含む多くの飲み物はpH5.5以下なので注意が必要です。
       コーラ pH2.2     赤ワイン pH3.4     スポーツドリンク pH3.5
       ビール   pH4.3    日本酒 pH4.4              
       緑茶  pH6.2      牛乳  pH6.8

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また、歯の表面に付着したプラークの量がおおくなる場合も、プラーク中の細菌によって作られた大量の酸により、平衡状態がくずれて脱灰が進んでしまい、虫歯が発生します。

このように虫歯は、レントゲンでも判別できない初期の状態から肉眼でもはっきり識別できるような進んだ状態まで、さまざまな程度にカルシウムの脱灰が進んだ歯質の病巣であるといえます。

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初期のエナメル質の脱灰の様子を顕微鏡で調べてみると、ミネラルの消失は歯の表面からおこるのではなく、エナメル質表面には1層脱灰していない層があり、その下部のところで脱灰が起きていることがわかります。したがって1層残っているエナメル質はCaイオンの半透膜のような役目を果たしており、この膜が健全な初期の虫歯の状態においては、ホワイトスポットという状態で脱灰が認められます。この状態の場合は、再石灰化によって元に戻ることが期待できます。(数字は脱灰の程度を示す。)

20080218213022_1.jpg左の写真は矯正装置除去時の口腔内写真。
ブラケットの周囲にエナメル質の脱灰(ホワイトスポット)が生じている。(図6ー20)







矯正装置の除去により清掃が容易になったため、3ヶ月後には再石灰化がおきて、ホワイトスポットは消失してきている。(図6ー22)
このようにエナメル質の表層が破壊されていない初期虫歯は、再石灰化により健康な状態に戻りうることがわかっています。

壊れていないエナメル質の表層には唾液中に含まれるリン酸イオンやカルシウムイオンが通過できる極小の穴が開いています。この穴を通じてイオンが出て行くのが脱灰、入って再沈着するのが再石灰化になります。
通常、歯の表面は唾液由来のリンタンパク質で覆われているため、歯の表面にリン酸イオンやカルシウムイオンは結合できません。ところがリンタンパク質は大きな分子であるために、エナメル質の表層の極小の穴を通り抜けることが出来ません。そのため、内部に入ったイオンは再沈着が可能なのです。
それでは、次回は虫歯をどうやって診断し、どの時点で治療をするのか?についてお話ししていきたいと思います。

 
虫歯治療のコンセプト (その2)虫歯の臨床診断
今回の内容は、以前に私を含む数名の歯科医師の先生方とで歯科雑誌「歯界展望2003年12月号」に発表させていただいた「歯科における臨床診断」を参考にまとめさせていただきました。

虫歯の診断は、大きな穴が開いている場合は明らかですが、歯の間に生じた初期の虫歯を視診で発見することは困難です。かつて虫歯は非常に早く進行すると考えられ、見つけたら出来るだけ早期に治療することが重要と考えられていました。しかしながら、今日では数々の研究により、虫歯の進行はかなり緩やかなものであることが明らかになってきています。それに伴い、虫歯の治療も変化し、できるだけ健全歯質を削らない方法で治療するようになってきています。(ミニマム・インターベンション)
では、歯を削る・削らないの境界線はどこに置くべきなのでしょうか?
その境界線を求めるためには、正確な診断方法に基づく意志決定の知識が必要となるのです。今回は私の考える虫歯の診断方法についてお話ししたいと思います。

虫歯の検査には通常、視診と探針による触診、レントゲン診査が併用されます。ここで大切なことは、診断のための検査がどれくらい病気を検出するのに有効なのかを知っておくことです。
私たち歯科医師の多くは、このような教育を受けてこなかったため、日本のほとんどの歯科医はこのような考え方なしに診断をし、治療をしています。かく言う私もこの考え方を学ぶまではそうでした。臨床検査にエラーがあるなどとは、考えてもみなかったのです。

疾患があるか無いかを判定する臨床検査をしたときに、考え得る結果の組み合わせは下の表に示した4通りが考えられます。

  実際に疾患あり実際は 疾患なし
 検査結果陽性 真の陽性(TP) 偽陽性(FP)
 検査結果陰性 偽陰性(FN)
 真の陰性(TN)

この表から求められる確率として、感度(Sensitivity)と特異度(Specifity)というものがあり、診断試験の特徴を表す指標となっています。

感度は病気であるものを病気であると正確に診断する確率=TP/(TP+FN)
特異度は病気でないものを病気でないと正確に診断する確率=TN/(TN+FP)
どちらも数値が1に近いほど診断力が優れていることになります。

自分の行っている検査の信頼性がどれくらいなのかを考慮して、治療判断をすることは、きわめて重要なことなのです。

下記の表は歯の間の虫歯(隣接面カリエス)の判定の場合の感度、特異度を示したものです。

 感度特異度
 臨床所見(視診)
 0.13
 0.94
 2等分法 0.58 0.66
 バイトウイング
 0.73 0.97
 探針 0.58 0.84

これによると、視診で虫歯が無いと判断したときには、無い確率が極めて高いことがわかります。逆に、虫歯がある場合に正しくあると判断することは大変難しく、検査方法で最も信頼性の高い検査はバイトウイング法によるレントゲン検査であることがわかります。それでも7割の確率ですから、他の検査方法と併用して、総合的に判断することが大切です。

さらに、治療に踏み切る判断をするためには、陽性的中率(Positive predictive value)と陰性的中率(Negative predictive value)も考慮する必要があります。

陽性的中率は検査により病気であると正確に診断できる確率=TP/(TP+FP)
陰性的中率は検査により病気でないと正確に診断できる確率=TN/(TN+FN)

これらを4つの指標は、治療に踏み切る診断基準となるカットオフポイントの位置(Threshold value)を変えることによって変化します。下の図のように上向きの山が虫歯なしの人々の分布状態、下向きの山が虫歯ありの人々の分布状態、そして横軸を診断強さ(この場合は、検査によって虫歯があると診断できる強さ。右に行くほど虫歯がある可能性が強くなる)だとすると、カットオフポイントの位置を点線のところに位置づければ、虫歯なしの人々に対して治療を行うことを避けることが出来ますが、逆にかなりの人数の疾患がある人を見逃してしまい、病気を進行させてしまうことになります。現実には双方の被害が最小限ですむ実線のところにカットオフポイントをもってくることが望ましいといえるでしょう。
 
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私は実際の臨床において、虫歯の疑いがある場合はマイクロスコープで見て、エナメル質表面に穴が開いていたら、治療をすることにしています。問題なのはまだ穴が開いていない場合です。この場合は、患者の年齢、口腔内の状態、清掃状態、虫歯のリスクの程度など、様々な要素を判断して、その人にあったカットオフポイント、すなわち治療時期を決めています。
虫歯があるから削るのではなく、常に今、介入すべきか否かを問い続け、吟味すること、そしてその結果がどうなっていくのか追い続けることによって、臨床診断は意味のあるものになるのだと考えています。

 
フッ素と虫歯予防
フッ素は虫歯予防にもっとも効果がある薬剤で、その効果を期待して、多くの歯磨き粉や洗口剤などに含まれています。
もともとフッ素は歯の構成成分のハイドロキシアパタイトに作用して、酸に溶けにくいフルオロアパタイトを作ることで虫歯予防に効果を発揮すると考えられてきました。

しかしながら、最新の研究から、フッ素が脱灰の進んだ歯質に対して、再石灰化を促進させる効果をもつことが明らかになってきました。この効果は0.05ppmFという低濃度で起こり、歯磨き剤に含まれているフッ素が、洗口によって薄まってしまっても効果があることの根拠になっています。

1000ppmFの高濃度フッ素においては、フルオロアパタイトとフッ化カルシウムが歯の表面に形成され、そこから長期間にわたって放出される低濃度のフッ素が再石灰化を促進し続けることがわかってきました。フルオロアパタイトはフッ素の貯蔵庫(リザーバー)

 
虫歯の治療
虫歯の治療で大切なのは、細菌が感染している歯質の完全な除去です。象牙質の感染してい る部分は軟化象牙質と呼ばれ、その名の示すとおり柔らかくなっており、茶褐色に変色しています。肉眼では見落としてしまいがちな軟化象牙質を、拡大鏡や顕 微鏡を使って取り残しの無いよう、きちんと取り除きます。その後、歯と同じ固さのレジンという樹脂で失われた部分を修復します。欠損部分が大きい場合や、歯の間の虫歯の場合に は、型を取って、金属やセラミックなどで修復することになります。その場合は、歯が出来上がるまでの間は、仮歯という仮の詰め物やかぶせ物を作り、それで様子をみていきます。
大きな虫歯の場合、虫歯が歯髄まで広がっていなくても、象牙質の管を通じて、細菌が侵入していることがあります。そのような場 合は、治療によって神経が一時的に過敏になり、治療後に歯がしみるのが続いたり、痛みが出たりすることがあります。多くの場合は数日から数週間で落ち着き ますが、細菌によって受けていたダメージが強かった場合は、症状がひどくなったり、あつい物がしみるようになります。そのような場合は神経の治療が必要に なります。そのようなことがないかどうか経過を見るため、大きな虫歯の場合は仮歯でしばらくの間、様子をみていきます。
仮歯はプラスチックでできていますので、割れたり、はずれたりすることがあります。そのままにしておくと、細菌がさらに歯髄に入って悪化してしまうことがありますので、すぐにご連絡下さい。
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Photo by ミントBlue    

 
外からではわからない隣接面の虫歯
私の診療所では、半年から1年に1度はレントゲンを撮って、虫歯の有無を調べています。とくに臼歯部においては、歯の間の虫歯はかなり大きくならないと、 発見することができません。近年、虫歯を診断するダイアグノデントという機械が開発されましたが、これも検査のやり方によって数値にばらつきが出るので、確実な診断方法ではありません。現在のところ、一番信頼性があるのが、ダイアグノデントによる診査に加え、咬翼法(バイトウイング)と呼ばれる方法で撮影されたレントゲンとマイクロスコープを用いて視診によりチェックする方法になります。IMG_1610.jpgIMG_1611.jpg

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口腔内写真では、問題がなさそうに見えますが、レントゲンを撮ったところ、歯の間に虫歯があることがわかりました。エナメル質を削ってみたところ、大きな虫歯の穴が出てきました。このように歯の間には気づかないうちに、虫歯ができてくることがあります。このような虫歯を予防するには、日々のデンタルフロスが大変重要です。また、フロスは虫歯で穴ができると、引っかかるようになるので、より早く異常を見つけることができます。

 
不適合な補綴物による広範囲の2次カリエス治療例
57歳の男性。左右の下のかぶせていたものが脱離したため来院。下顎前歯を除いて全顎にわたる補綴治療がされているが、補綴物のマージン部分(かぶせ物と歯との継ぎ目の部分)が不適合なため、根面カリエスが広範囲に生じている。脱離した原因も根面カリエスから歯根内部にカリエスが広がったためであった。喫煙による着色も著明に見られる。

2次カリエスの原因についてはこちらを参照

初診時口腔内(2006年5月17日)

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初診時レントゲン写真

補綴されている全ての歯牙は失活歯であり、虫歯が出来ても痛みを生じないことが、広範囲の2次カリエス(治した歯の詰め物やかぶせ物の脇から生じる虫歯のこと)をもたらす原因となった。左下6番は根分岐部にカリエスが広がっているため抜歯、右下7番は分岐部にパーフォレーション(穿孔)を来していたため、根管治療時に閉鎖した。(根管治療症例参照

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補綴終了時口腔内(2007年12月4日)

補綴をやり直すに当たって、全ての歯牙の根管治療をやり直したため、治療終了までに1年以上の時間がかかった。プラークコントロールの重要性を認識され、歯肉の状態も良好となった。舌の色の変化にも注目。左下前歯歯頚部のカリエスは、進行休止状態であり、プラークコントロールにてコントロール可能であることから、治療をしていない。

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補綴終了時レントゲン写真

根管治療後、全ての歯牙はグラスファイバーポストによりコアを制作している。

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