根管治療で悩まれている方へ
根管治療がなかなかうまく行かず、何ヶ月もの間、痛みや違和感で困って当院へ来院される患者さんが多くいらっしゃいます。もう抜歯しかないと、言われてわらをもすがる思いでいらっしゃる患者さんもいます。
そのような患者さんを拝見すると、そのほとんどがラバーダムを使わずに、薬で治そうとしているのです。つまり、感染のコントロールをきちんとしていない状態で、強い薬を過度に使って生体組織をかえって痛めつけて、痛みを引き起こしているのです。
根管治療の基本は、根管内の感染の除去です。その感染源はお口の中にいる細菌なのですから、根管治療中に細菌を持ち込まないように防御することがいちばん重要です。ラバーダムをせずに、治療のたびに感染を起こして、それを薬で消毒するというのは、本末転倒です。
ラバーダムで感染のコントロールをして、体に治す力を起こさせるようなマイルドな根管貼薬剤を2ー3週間使用すれば、多くの場合症状は改善していきます。通常私のところでは、根管治療は特別な問題がない限り、2ー3回の通院で終わります。治療が長引けば、感染の機会が増えるため、得策ではありません。また、マイクロスコープは有効な器具ですが、感染のコントロールがきちんとできなければ、治すことはできません。
私はこのような根管治療の基本をスウェーデンのイエテボリ大学歯内療法科の専門医の先生方に教えていただきました。治療において何が一番大切なのか、気づかせていただいたのです。その知識は先人の膨大な臨床基礎研究の積み重ねから得られたものです。私はその正しさを、日々の臨床で実感しています。どうかそのような治療をしていただける先生を捜してください。
一人でも多くの患者さんが、ラバーダムをして安全な根管治療が受けられるようになることを願っています。


イエテボリ大学歯内療法科訪問記(その1)
イエテボリ大学歯内療法科訪問記(その2)
イエテボリ大学歯内療法科訪問記(その3)
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マイクロスコープによる原因歯の特定
患者さんの話を聴くことの重要性
長引く根管治療はなぜおきてしまうのか
根管治療後の痛みの原因について
根管治療で残せる歯・残せない歯 〜抜歯をする前に〜
根管治療に関してよくあるご質問
Photo by ミントBlue    

 
とかじ歯科で根管治療を受けた患者さんへ
  1. 根管治療を行った後、一時的に痛みが出ることがあります。これは根管治療によって根尖部の病巣が刺激されて一時的に炎症が強まるために起こります。根管内にいれてある消毒薬により炎症は徐々に落ち着きますので、通常は3−4日、病巣の炎症が強い場合でも6日ほどで落ち着く場合がほとんどです。腫れや痛みが徐々にひどくなる場合はご連絡ください。
  2. 食事をしていくうちに仮詰めの部分が削れて穴が開いたようになることがありますが、詰め物は深く入っていますので、仮歯が壊れたりしなければ心配ありません。もし仮歯が壊れたときはすぐに連絡をしてください。
  3. 根管治療中は歯の強度が低下しているため、そこで堅いものを咬んだり、くいしばったりするのは極力避けてください。
  4. 抗生物質を服用するように出ている患者さんは、腫れや痛みが治まっても最後まで薬を飲んでください。
  5. 炎症がある場合は夜更かし、過労を避け、体調管理に気を配ってください。風邪をひいたりすると悪化することがあります。飲酒も控えてください。

 
歯の神経、および根の治療
20070215165730.jpg 歯の神経の治療で最も大切なのは、内部に侵入した細菌の除去です。そのときに必ず必要になるのが、ラバーダムというゴムのマスクです。これは、細菌の巣であるお口の中から治療している歯を隔離して、治療中に新たな細菌が中に入らないようにするためのものです。(左図)根管内は体の中で唯一、免疫機能が十分に働かない場所なのです。それは免疫細胞であるマクロファージや白血球といった細胞たちの供給経路である血管の入出経路が根尖に限定されていることが、大きな理由です。そのため、ほんのわずかな量の細菌が残存もしくは進入しただけで、根の先に炎症が起こってしまいます。お口の中はばい菌の住み家です。
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ラバーダムをしないで根管治療をする事は、手術を手術室ではなく、ゴミ置き場でするようなものだと思ってください。ラバーダムを行って治療した場合とそうでない場合とでは、治療成績が10倍違うことがわかっています。もちろん使う器具も毎回、滅菌したものを使用しています。
根の内部という見えないところを治療していきますので、顕微鏡(左写真)を使って治療していきます。これを用いることで、今までは見逃していた神経の管や 根の奥の汚れ、問題点なども新たに見つけることが出来るようになり、治療の成績が向上します。1回の治療時間はおよそ1時間です。

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左の写真は根の治療に使う機材です。ひとりひとりこのような滅菌をしたパッケージを使い、ばい菌が感染するのを防いでいます。





 
ラバーダムと根管治療
根管治療にラバーダムは必要か否かで、いろいろと議論があるようだが、私は根管治療でもっとも大切なものがラバーダムだと考えている。確かにラバーダムをしなくても、簡易防湿などの配慮をすれば、根管治療によって問題を起こすことはそう多くはないであろう。かくいう私もイエテボリで学ぶまでは、ラバーダムを使用していなかった。
ラバーダムの見解が異なるのは、各医療者によって治療のやり方に違いがあることと、治療結果の評価基準が異なるからである。病変がきちんと治ってはじめて成功とするのか、痛みなどの臨床症状が無ければ成功とするのか、どれくらい経過を見ているのかによって評価は異なるのである。
ラバーダムを全てのケースに行なうようになって、それによって起きた変化に驚いたのは他ならぬ自分自身であった。ラバーダムによって起きた変化をまとめてみると、以下のようになる。
  1. 根管治療後の痛みの出現の減少
     以前は根管治療後に痛みが出ることが時々あったが、それが少なくなり、出ても軽度なものとなった。
  2. 根管治療の予後の安定性の向上と難治症例の減少
     以前よりも難しい根管治療の患者さんが来られているにも関わらず、治療後に痛みが出たり、数年後に再治療となるケースが大きく減少した。
  3. 根管治療の治療期間の短縮
     臨床症状がなかなかおさまらず、根管治療に何回もかかるケースがなくなった。
  4. 原因究明率の向上
     ラバーダムをきちんとすることによって、感染を疑う必要がなくなり、結果的にそれ以外の要因をである咬合や破折の問題を発見しやすくなった。
根管治療で症状が改善しないケースはほとんどなくなり、治療中に痛みが出るケースも以前に比べると10分の1くらいに減った。これが私の臨床実感である。



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Photo by ミントBlue

 
根管治療 ーその1ー : 抜髄
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右上の奥歯に痛みを訴えて来院された患者さんで、レントゲン写真で上の大臼歯の間に大きな虫歯が認められました。
口腔内を見ると詰め物の後ろ側の歯が欠けて穴があいています。

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麻酔をしてから詰め物をはずします。中の方まで虫歯で空洞が出来ており、歯茎が増殖して穴の中を覆っています。

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増殖した歯肉を取り除き、虫歯の部分を完全に取り除いた写真です。
中央部分に神経の一部が赤く見えています。

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根の治療にあたり、外から細菌が入らないように隔壁をレジンにて作ります。

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土台の形に仕上げ、上に仮歯を入れて、歯の形を復元しました。

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ラバーダムというゴムのマスクをつけて、口の中の細菌が入らないようにした上で、仮歯に穴を開けていきます。
神経組織が見えてきました。

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根の入り口を確認します。

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通常この大臼歯の根の数は3本ですが、うち1本の根には神経の管が2本みつかりました。顕微鏡で拡大してみることによって、神経の管の見落としを防ぐことが出来ます。

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感染した神経組織を除去した後に根管内を消毒します。

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最後に殺菌のお薬を入れてこの日の治療は終わりになります。

 
根管治療 ーその2ー : 根菅内にできた穴の修復
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穴が3カ所見えますが、両端の穴は神経の管の入り口ですが、中央の穴は間違って開けられたものです。出血が認められます。

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創傷部の消毒を行い、水酸化カルシウムで数日間、感染の除去を行います。

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再来院時に再度消毒を行い、止血していることを確認します。

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創傷部をMTAセメントで閉鎖します。

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その上をレジンで封鎖します。

このように感染の除去を行い、出血をコントロールすることによって、穴をきちんとふさぐことが出来れば、その予後はとても安定しています。

 
根管治療で残せる歯・残せない歯 〜抜歯をする前に〜

当医院には、根管治療がうまくいかなかったり、前医から抜歯を勧められて、なんとか抜かずにすまないかと悩んだ末にいらっしゃる患者さんが多くいます。
そのような方を拝見してみて感じたことは、根管治療時の感染のコントロールが不十分なことが原因で治っていないケースが結構あり、そのような場合は根管治療で残すことが出来ることがあるという事です。
もちろん破折が根の深部まで及んでいたり、虫歯が非常に深くまで進行している場合や根管治療以外の問題(歯周病の合併など)があって残せない場合もあります。他の医院で抜歯と言われても、残せるもしくは延命できる場合がありますので、抜歯してしまう前に一度ご相談いただければと思います。

<症例1> 36歳男性 
主訴:
右下奥歯の歯ぐきが腫れて痛む
経過:
ひと月前に親知らずの部分の歯ぐきが上の歯に当たるくらい腫れたので、当たる部分を電気メスで切除してもらった。その後も腫れがひかないため、別の医院で診てもらったら、炎症が親知らずから7番の根尖に広がっているので、抜いた方がいいと言われ口腔外科に紹介された。6番も根尖病変があり、根管治療を開始したが、根管が見つからないため今回一緒に抜いた方がいいと言われた。口腔外科の先生にも抜いた方がいいと言われたが、本当に抜く必要があるのか知りたい。
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初診時の口腔内
右下6は根管治療中で、7番には動揺、歯肉の腫脹と圧痛が認められた。

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初診時の右下のレントゲン写真

6番は誤った方向に根管が掘り進められ、パーフォレーション(穿孔)をおこしている。(矢印)
7番の遠心根根尖から8番にかけてレントゲン透過像(炎症による骨の破壊)が認められる。

8番の炎症が火種となって7番の根尖病巣に影響している可能性があり、8番だけ抜歯してもらうように、口腔外科の先生にはお願いした。抜歯後かなり腫れと痛みは軽減したが、7番の違和感が残ったため、ラバーダム下での根管治療を行った。6番も隔壁を作り、ラバーダム下で消毒を行った後に穿孔部をMTA(ProRoot)およびレジンにて閉鎖した。その後顕微鏡を用いて閉鎖根管を探し、時間をかけて違和感がとれるまで根管形成拡大を行った。根管治療に要した回数は7番は3回、6番は8回。

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根充後のレントゲン写真

根尖のレントゲン透過像は縮小傾向にあり、7番の動揺も無くなっている。

<症例2> 35歳女性 
主訴:
右下奥歯の歯ぐきが腫れている
経過:
前医で根管治療を受けたが、歯肉の腫れがおさまらず、抜歯した方がいいと言われた。内側の歯ぐきが腫れて膨らんでいる。前医では近心頬側根管付近に穿孔が認められたため、レジンセメントで封鎖しているが、炎症はおさまらなかった。CTを撮影したところ、かなり大きな骨透過像となっていたため、抜歯を勧められたが、残すことが出来ないかと思い来院した。
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初診時の口腔内写真

6番の舌側歯肉は腫脹しており、ろう孔(膿の出口)が形成されていた。

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初診時のレントゲン写真

根分岐部から遠心根尖部にかけてレントゲン透過像が認められる。

残根状態のため今までの根管治療ではラバーダムを使用しておらず、感染の除去が不完全であった可能性があり、歯冠部隔壁を作った後、ラバーダム下で根管治療を行った。

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穿孔部から病巣内に薬剤を注入したときのレントゲン像

穿孔部のレジンセメントを除去したところ、かなりの量の排膿が認められた。
水酸化カルシウムを貼薬し無菌化を計った後、病巣内にビタペックスを注入した。
その後根充材を除去して、再度根管清掃を行った。

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根管充填時のレントゲン像

歯ぐきの腫脹や違和感は無くなり、骨の透過像は縮小してきている。
根管治療に要した回数は5回。

このように隔壁とラバーダムにより根管治療時の感染のコントロールをしっかりと行い、顕微鏡で詳細に状態を観察することで、良くなるケースがかなりある。非常に根気と手間のかかる作業だが、治療成績はかなり向上する。

この2症例はいずれも穿孔を伴うケースであったが、穿孔部が今後の予後にどのような影響を与えるのかは未知数である。穿孔部に及ぶポケットが形成され、そこから再感染が起こることも十分考えられるし、穿孔部から破折が起こる可能性もある。それでも何年か歯を延命できるのであれば、根管治療の価値はあるのではないだろうか?
最後にもっとも予後が良いと考えられるケースをご紹介しようと思う。できるだけ根尖周囲への感染が少ない早い段階で根管治療をした方が、治癒も良いし、予後も安定しているように思える。

<症例3> 41歳女性 

主訴:
左下奥歯の歯ぐきが腫れている
経過:
半年前から左下奥歯の歯ぐきが腫れるようになった。昔矯正治療をして、その後虫歯を治療した。もう10年以上たっていると思う。
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初診時の口腔内写真

虫歯などは認められず、何らかの原因で歯髄が壊死して、根尖病変が出来たと思われる。

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初診時のレントゲン写真

根分岐部から遠心根にかけて大きな骨透過像が認められる。

感染が原因ではないので、ラバーダム下で感染させないように根管治療を行った。

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根管治療時と根管充填後のレントゲン写真

歯肉の腫脹や違和感は無くなっている。

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根充後1年経過時のレントゲン写真

透過像はほとんど消失し、骨が再生されている。
今回治療に要した回数は3回。
感染が無い病巣はここまで劇的に治癒する。
感染でこじれてしまうとここまできれいには治らない。

 
副鼻腔炎(ちくのう症)と根管治療
上顎大臼歯は上顎洞という副鼻腔に近接しているため、歯の根尖病変が副鼻腔炎の原因になっていることがある。これは歯性上顎洞炎と呼ばれている。通常鼻性上顎洞炎は両側性に起きることが多いが、歯性上顎洞炎はその作用機序から片側性であることが多い。
Fさんは風邪や花粉症の季節になると毎年上顎洞炎に悩まされていた。左上7番に根尖病変が見つかり根管治療したところ、根管内からはかなりの腐敗臭があり、排膿が認められた。

20110426173552.jpg治療前
左上小臼歯から大臼歯の根尖付近に上顎洞の下壁を示す白いラインが認められる。7番の根尖部付近ではそのラインが途切れ、周囲に黒い影の部分が出来ていることに注目されたい。
20110426173621.jpg治療後
根管充填後の7番。根尖周囲の黒いレントゲン透過像は縮小してきている。上顎洞内も治療前はやや白く濁りが見られたが、治療後では濁りがとれて、黒く見える。
治療後はすっきりしており、花粉症の季節になっても今年は副鼻腔炎にならず快適だという。かつて上の奥歯の神経の治療をしていて、副鼻腔炎に悩まされている方、それは歯が原因かもしれません。

 
根管内の折れたリーマー
Y.I.2008.07.04.jpg左上2番の歯茎が腫れて来院された26歳の女性の患者さん。
2週間ほど前に同部位がズキズキ痛み寝れなかったため、某歯科医院を受診。根の先に膿みがたまっていると言われて、根管治療を受けたが、痛みが止まらず歯茎が腫れ始めた。別の医院を受診したところ、根尖部分に器具が折れて残っているので、歯茎を切って根の先を切りとる手術が必要と言われた。
なんとか手術をしなくて済む方法は無いかと、インターネットでいろいろと調べて、当院に来院された。

20080723144611.jpgレントゲンを撮ってみると、根尖部に折れたリーマーがある。これが感染源になって歯茎が腫れている可能性が高い。ラバーダム防湿をやって、滅菌された器具を使っていれば、このような事はおこらない。
手術は避けたいという患者さんの希望により、通常の根管治療での除去を試みる事にした。幸い前歯で根管がまっすぐなのと、折れたリーマーが長いので、マイクロスコープを使えば除去できる可能性は高い。
20080723144657.jpgY.I.2008.07.09.jpg   除去後のレントゲンと除去されたリーマー。

 
根管治療で痛みがとれない症例
私の医院には、根管治療で痛みが取れずに困って来院される患者さんが多くいらっしゃる。顎顔面領域に出現する痛みの原因は多岐にわたり、必ずしも痛みの部位と原因部位が一致しなかったり、痛みが長期に及ぶと、原因歯以外の部分も痛く感じられることなどから、原因の特定が難しい。そのため、必要のない歯を治療してしまったり、抜歯してしまう診断ミスが起こりやすい。

患者は51歳 女性。
主訴は左下奥歯が凍みて、咬むと神経にずきんと来て痛い。上の歯も痛むということで来院された。

<これまでの経過と初診時の状態>
1-2年前より冷水痛があったが、1ヶ月前に左上6番の詰め物がはずれてから、暖かいものも凍みるようになった。先週より何もしなくても痛むようになったため、行きつけの歯科医院を受診した。左下奥歯の詰め物をはずしてみたが虫歯はなく、凍みるのはおかしいと言われ、左下4番を抜髄した。
その後激痛となり、別の医院で痛み止めと抗生剤を処方してもらったが良くならず、夜はほとんど眠れない状態になってとかじ歯科に来院。

NS_2009.09.11.jpg初診時の口腔内写真
左下7番は詰め物が除去、4番は神経が除去されて仮封してある。

2011082609540425195.jpg初診時のレントゲン写真
左上6,左下4,5,6は根管治療がされている。

<鑑別診断>
Step1:


まずはじめに痛みが歯が原因である歯原性なのか、歯以外に原因がある非歯原性なのかを見極める。 (痛みとは何かを参照)ほとんどの場合は歯に原因がある。
 侵害受容器性疼痛(体性痛)
       歯原性疼痛   90%
       関連痛
          筋肉に原因があるもの  7%
          顎関節に原因があるもの  2%
神経因性の痛み  1%未満
         三叉神経、舌咽神経痛      
         帯状疱疹後神経痛
         非定型性歯痛
心因性疼痛    1%未満

歯原性疼痛が圧倒的に多く、9割をしめる。関連痛は9%で、実に99%は歯科の領域の問題である。残りのわずか1%が神経因性、心因性の痛みである。
Step2:
 
 原因歯の特定には以下のような検査を行い、総合的に判断する。
 1.視診  
    虫歯や歯ぐきの異常の有無、歯の変色などをみる。
2.触診
     歯の動揺や歯肉部分の圧痛などをみる。
3.打診
     歯をたたいたときの違和感の有無をみる。
4.温度診
     冷たい氷や熱い粘土様のものを歯に押し当てて、反応を見る。
5.電気歯髄診
     微弱な電気を歯に流して神経が生きているか否かを調べる。
6.レントゲン診査
     根の状態、周囲の骨の状態を調べる。
7.歯周組織検査
     歯周ポケットの状態をしらべ、歯周病、歯根破折との関連を見る。
8.マイクロスコープによる診査
    肉眼ではわかりにくい歯のクラック(ひび)や見落とされている根管を探す。
Step3:
9.浸潤麻酔による確定診査
     原因歯が絞り込めたら、原因と思われる歯に麻酔をして痛みが無くなるか確かめる方法。複数の原因があるときは、痛みがとれないこともある。
Step4:
切削治療にて原因を確認し、特定する。

<治療経過>
これまでの病状の経過と検査結果から判断して、痛みは歯原性であると判断。右下4番の抜髄後に痛みが悪化していること、4番の温度診、打診による痛みがひどいことなどから、原因歯は他にもある可能性があるものの、4番に浸潤麻酔をしたところ、痛みが和らいだため、根管治療を行った。
その結果、マイクロスコープにて治療されていない根管を発見。2根管なのに1根管しか抜髄されていなかったため、残髄炎による痛みであることが判明した。
201108261201271078.jpgしかしながら、左下奥歯の痛みは消失しなかった。歯髄炎が進行すると、原因歯の対合歯も痛くなることから、右上の7番をマイクロスコープにて精査したところ、近遠心にクラックライン(矢印)を発見した。中央部に充填されているアマルガムを除去したところ、歯髄まで及ぶ歯冠部破折を認めたため、抜髄を行った。これにより痛みは消失した。(かみしめが歯を壊すを参照)
今回の痛みの初発の原因歯は左上7番歯冠部破折による歯髄炎であったと考えられる。患者はくいしばりがあり、7番のアマルガムがくさびとなって破折したものと思われる。左上6のアンレー(金属の詰め物)が外れたのもくいしばりによるもので、その分7番に力が集中したために破折を来した可能性もある。

NS_2011.01.08.jpg治療後の口腔内写真
清掃性の問題から左下5番は抜歯し、456のブリッジが装着されている。
現在スプリントにて夜間のくいしばりを防止している。

 
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