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根管治療がなかなかうまく行かず、何ヶ月もの間、痛みや違和感で困って当院へ来院される患者さんが多くいらっしゃいます。もう抜歯しかないと、言われてわらをもすがる思いでいらっしゃる患者さんもいます。
そのような患者さんを拝見すると、そのほとんどがラバーダムを使わずに、薬で治そうとしているのです。つまり、感染のコントロールをきちんとしていない状態で、強い薬を過度に使って生体組織をかえって痛めつけて、痛みを引き起こしているのです。 根管治療の基本は、根管内の感染の除去です。その感染源はお口の中にいる細菌なのですから、根管治療中に細菌を持ち込まないように防御することがいちばん重要です。ラバーダムをせずに、治療のたびに感染を起こして、それを薬で消毒するというのは、本末転倒です。 ラバーダムで感染のコントロールをして、体に治す力を起こさせるようなマイルドな根管貼薬剤を２ー３週間使用すれば、多くの場合症状は改善していきます。通常私のところでは、根管治療は特別な問題がない限り、２ー３回の通院で終わります。治療が長引けば、感染の機会が増えるため、得策ではありません。また、マイクロスコープは有効な器具ですが、感染のコントロールがきちんとできなければ、治すことはできません。 私はこのような根管治療の基本をスウェーデンのイエテボリ大学歯内療法科の専門医の先生方に教えていただきました。治療において何が一番大切なのか、気づかせていただいたのです。その知識は先人の膨大な臨床基礎研究の積み重ねから得られたものです。私はその正しさを、日々の臨床で実感しています。どうかそのような治療をしていただける先生を捜してください。 一人でも多くの患者さんが、ラバーダムをして安全な根管治療が受けられるようになることを願っています。 イエテボリ大学歯内療法科訪問記（その１） イエテボリ大学歯内療法科訪問記（その２） イエテボリ大学歯内療法科訪問記（その３）  マイクロスコープによる原因歯の特定 患者さんの話を聴くことの重要性 長引く根管治療はなぜおきてしまうのか 根管治療後の痛みの原因について 根管治療に関してよくあるご質問
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歯の神経、および根の治療で最も大切なのは、内部に侵入した細菌の除去です。そのときに必ず必要になるのが、ラバーダムというゴムのマスクです。これは、 細菌の巣であるお口の中から治療している歯を隔離して、治療中に新たな細菌が中に入らないようにするためのものです。（左写真）根管内は体の中で唯一、免 疫機能が十分に働かない場所なのです。それは免疫細胞であるマクロファージや白血球といった細胞たちの供給経路である血管の入出経路が根尖に限定されてい ることが、大きな理由です。そのため、ほんのわずかな量の細菌が残存もしくは進入しただけで、根の先に炎症が起こってしまいます。 
ラバーダムは細菌をシャットアウトするための簡易手術室だと思って下さい。ラバーダムを行って治療した場合とそうでない場合とでは、治療成績が１０倍違うことがわかっています。もちろん使う器具も毎回、滅菌したものを使用しています。 根の内部という見えないところを治療していきますので、顕微鏡（左写真）を使って治療していきます。これを用いることで、今までは見逃していた神経の管や 根の奥の汚れ、問題点なども新たに見つけることが出来るようになり、治療の成績が向上します。１回の治療時間はおよそ１時間です。 
左の写真は根の治療に使う機材です。ひとりひとりこのような滅菌をしたパッケージを使い、ばい菌が感染するのを防いでいます。 by 医療法人社団 とかじ歯科
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根管治療にラバーダムは必要か否かで、いろいろと議論があるようだが、私は根管治療でもっとも大切なものがラバーダムだと考えている。確かにラバーダムをしなくても、簡易防湿などの配慮をすれば、根管治療によって問題を起こすことはそう多くはないであろう。かくいう私もイエテボリで学ぶまでは、ラバーダムを使用していなかった。
ラバーダムの見解が異なるのは、各医療者によって治療のやり方に違いがあることと、治療結果の評価基準が異なるからである。病変がきちんと治ってはじめて成功とするのか、痛みなどの臨床症状が無ければ成功とするのか、どれくらい経過を見ているのかによって評価は異なるのである。 ラバーダムを全てのケースに行なうようになって、それによって起きた変化に驚いたのは他ならぬ自分自身であった。ラバーダムによって起きた変化をまとめてみると、以下のようになる。
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右上の奥歯に痛みを訴えて来院された患者さんで、レントゲン写真で上の大臼歯の間に大きな虫歯が認められました。 口腔内を見ると詰め物の後ろ側の歯が欠けて穴があいています。 
麻酔をしてから詰め物をはずします。中の方まで虫歯で空洞が出来ており、歯茎が増殖して穴の中を覆っています。 
増殖した歯肉を取り除き、虫歯の部分を完全に取り除いた写真です。 中央部分に神経の一部が赤く見えています。 
根の治療にあたり、外から細菌が入らないように隔壁をレジンにて作ります。 
土台の形に仕上げ、上に仮歯を入れて、歯の形を復元しました。 
ラバーダムというゴムのマスクをつけて、口の中の細菌が入らないようにした上で、仮歯に穴を開けていきます。 神経組織が見えてきました。 
根の入り口を確認します。 
通常この大臼歯の根の数は３本ですが、うち１本の根には神経の管が２本みつかりました。顕微鏡で拡大してみることによって、神経の管の見落としを防ぐことが出来ます。 
感染した神経組織を除去した後に根管内を消毒します。 
最後に殺菌のお薬を入れてこの日の治療は終わりになります。 by 医療法人社団 とかじ歯科
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穴が３カ所見えますが、両端の穴は神経の管の入り口ですが、中央の穴は間違って開けられたものです。出血が認められます。 
創傷部の消毒を行い、水酸化カルシウムで数日間、感染の除去を行います。 
再来院時に再度消毒を行い、止血していることを確認します。 
創傷部をセメントで閉鎖します。 
その上をレジンで封鎖します。 このように感染の除去を行い、出血をコントロールすることによって、穴をきちんとふさぐことが出来れば、その予後はとても安定しています。 by 医療法人社団 とかじ歯科
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 左上２番の歯茎が腫れて来院された２６歳の女性の患者さん。２週間ほど前に同部位がズキズキ痛み寝れなかったため、某歯科医院を受診。根の先に膿みがたまっていると言われて、根管治療を受けたが、痛みが止まらず歯茎が腫れ始めた。別の医院を受診したところ、根尖部分に器具が折れて残っているので、歯茎を切って根の先を切りとる手術が必要と言われた。 なんとか手術をしなくて済む方法は無いかと、インターネットでいろいろと調べて、当院に来院された。  レントゲンを撮ってみると、根尖部に折れたリーマーがある。これが感染源になって歯茎が腫れている可能性が高い。ラバーダム防湿をやって、滅菌された器具を使っていれば、このような事はおこらない。手術は避けたいという患者さんの希望により、通常の根管治療での除去を試みる事にした。幸い前歯で根管がまっすぐなのと、折れたリーマーが長いので、マイクロスコープを使えば除去できる可能性は高い。  
除去後のレントゲンと除去されたリーマー。 by 医療法人社団 とかじ歯科
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初診時口腔内
47歳の男性。左上前歯部の歯ぐきが年末に腫れてきて、夜間激烈な痛みのため眠れなかった。 休日診療所にて、右上側切歯の根管治療と抗生剤の投薬処置を受け、年明けの６日に来院。 現在も痛みがあり、前歯では物がかめない。上顎正中部歯肉に発赤腫脹が認められる。  初診時レントゲン写真  左上中、側切歯、右上第２小臼歯、第一大臼歯根尖部にそれぞれレントゲン透過像が認められる。前歯部の透過像は大きく急性の炎症により、骨の破壊が広範囲に起こったことがわかる。 ラバーダム防湿下にて、根管治療を側切歯より開始する。今まで歯科医院で根の治療をしてきたが、ラバーダムをしたのは今回が初めてということであった。ラバーダムの重要性と、それをしなかったために、根尖病変が出来ていること、今後、他のところの根尖病変も急性化すれば、同様の痛みを生じる可能性のあることを、お話しした。 患者さんは今回のような痛みを経験するのは、避けたいということで、全ての根尖病変の歯の再治療を希望された。右上第２小臼歯は歯根破折による病変であることが判明、抜歯となったため、上顎は大がかりな補綴治療が必要となり、１年がかりで、全顎的な治療を行った。 治療終了時口腔内  治療終了時レントゲン写真  いずれの根尖病変も治療後の経過は良好。ラバーダムをきちんとやって、感染のコントロールを行えば、通常2-3回の根管治療で治癒する。レントゲン像上での骨の改善が認められるには、半年から１年必要だが、治療自体は１ヶ月ぐらいで終わる。 左上前歯部の根尖病変の変化  
2007.2.10.  上顎左上中、側切歯の根尖病変は根管治療後約１ヶ月ほどで消失している。これは病巣が急性のものであったため、同病巣部においてはCaの消失のみがおこっており、コラーゲンなどの有機質である骨基質の部分は破壊されていなかったため、感染の除去によりCaの再沈着がおこり。短期間で骨が再生したように見えるものと考えられる。１年後の検診時のレントゲン像では、中切歯の根尖部にわずかに透過像が認められるが、透過像が根尖を中心としたものではないため、これは瘢痕組織と考えられる。 根管治療後の土台には歯根破折の問題、および再根管治療の可能性を考慮して、全てファイバーコアポストを使用している。 by 医療法人社団 とかじ歯科
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よく患者さんから相談を受ける内容に、「根管治療がなかなかうまくいかずにもう半年以上も治療をしているのですが、大丈夫でしょうか？」という質問があります。先日も以下のようなご質問をいただきました。このような状況で困っている患者さんは意外に多いようです。
この患者さんは月に１回の通院ではなく、毎週通院されていたというので私はびっくりしました。さらにもう１本根管治療した歯も１０ヶ月もかかったそうです。この方が治療に疲れてしまっていたのは無理もありません。 ＞原因として考えられることはありますか 根管治療の目的は根管内に感染している細菌の除去ですが、このような相談を受ける患者さんはほぼ例外無く、根管治療時にラバーダムをつけて治療を受けていません。ラバーダムをつけずに治療すると、新たな口腔内にいる細菌の侵入をおこしてしまいます。実はこれらの新たに感染した細菌は治療前にもともと根管に感染していた細菌よりも、治療に対してより高い抵抗性を示すものが多いことがわかっています。つまり、感染のコントロールをしないで、根管治療を行なうと、かえって治りが悪くなり、治療に時間がかかってしまうのです。 同様に、不完全な仮封（根管治療している穴のかりの詰め物のこと）や膿を出すために穴を解放にしたままにしておくことも同様の結果を生んでしまいます。 感染のコントロールをしないで、薬でどうにかしようというのは本末転倒だという話は以前にもしましたが、実は２０世紀初頭はこのような考え方で治療されていました。この十数年の間に感染根管に対する治療は生体適合性の高い方法へと変わってきて、医療先進国では、毒性が最小限でアレルギーの原因となりにくい薬剤が使われています。FCのような強い薬を使うことは、次のような問題点があることがその理由です。
＞根の中がきれいでも痛みが続くということはあるのでしょうか 根管からの細菌除去が完了したことを判断する客観的手段は、残念ながら存在しません。以前は細菌検査が有用な方法として信じられてきましたが、その信頼性には疑問があり、現在では限られた場合のみにしか行なわれていません。したがって、治療の成功は毎回の正確な感染のコントロールと根管の無菌化、確実な仮封、臨床症状の消失が得られているかどうかにかかっています。 
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よく質問を受ける、根管治療後の痛みの原因についてまとめてみたいと思います。
Ａ）痛みの原因が治療している歯でない場合
Ｂ）不適切な根管治療によって起こる痛みの場合  左の図は感染根尖性歯周炎の状態を模式図に表したものです。根管内の細菌や細菌の毒素が根尖孔から歯槽骨内に広がり根尖病変を作った状況を示しています。根管治療では、この根尖孔より上の根管内を消毒清掃することで感染している細菌の除去を行ないます。  この際にリーマーやファイルという器具を使う訳ですが、根管の長さよりも深く入れてしまうと、根尖孔の外に針が押し出されることになります。これを過度に行なうと、場合によっては根尖孔を破壊してしまい、予後が悪くなります。 初回の治療で根尖孔を越えて過度にリーマーを入れると、左図のような様々な感染物を押し出すことになり、急性の根尖性歯周炎をおこし、痛みがひどくなることがあります。焦らずに根管長をきちんと計測して行なうことが大切です。図はいずれもReit先生たちの書かれた「Textbook of Endodontology」より引用。
Ｃ）急性の歯髄炎による痛みの場合
Ｄ）急性根尖性歯周炎による痛みの場合
by 医療法人社団 とかじ歯科
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こちらでは、根管治療に関して受ける質問にお答えしていきます。順次ふやしていく予定ですので、質問のある方はこちらからどうそ。
(Q1) 根管治療をしていただくことになった場合、治療までかかる期間、費用は1本当たりどのくらいでしょうか？ マイクロスコープを用いての治療は自費診療になります。治療費についてはこちらをご覧ください。治療する歯の状況によって異なりますが、私のところでは、通常根管治療にかかる回数は２ー３回です。虫歯によって、ラバーダムをかけられないくらい歯が破壊されている場合は、仮歯を作らなければならないですし、こじれていて状態が悪い場合、破折や穿孔などの問題がある場合は、さらに治療回数が増えることがあります。治療には１回１時間かかり、通常消毒のお薬を最低２週間以上効かせてから、中をつめます。 (Q2) 奥歯が虫歯で神経近くまで削り、現在仮の詰め物をしていますが、冷たいものがしみるようになってきて、最近熱いものもしみます。普段は痛みはありませんが、熱いものがしみると神経を抜かなければならないときいたことがあります。根の治療が思わしくないのでもう神経はとりたくないのですが、神経を取らなければならないのでしょうか。がまんできる程度の痛みのうちはこのままにしておいてもよいのでしょうか？ 細菌感染から受けた神経のダメージが回復するのは障害が軽微なときに限られ、痛みが取れても徐々に神経は石灰化し死んでいきます。はじめは冷たい物がしみていますが、神経の状態が悪くなり、回復の見込みが無くなると、熱いものがしみるようになります。そして、歯髄炎から根尖性歯周炎へと病態が変化していきます。石灰化して細くなった根管の治療は非常に難しいです。根管治療の専門医が治療した場合の成功率は、歯髄炎では９５％ですが、根尖性歯周炎では６０％まで落ちてしまいます。 したがって、神経を無理に残すと、かえってこじれて治療の予後が悪くなることがあります。私はこのあたりを考慮して神経を残すかどうかを判断しています。 (Q3) 根が割れているので抜かなくてはいけないと言われました。マイクロスコープを使えば残すことが出来ますか？ マイクロスコープを使うことによって、より詳しく正確に状況を判断することは可能ですが、現代の医療技術では、割れた根を一時的に接着することはできても、それをずっと維持させていくことはできません。歯は咬むという機能をするためのものですので、何十キロという咬合力がかかれば、接着ははがれてきます。問題は破折ラインにそって感染が起こることで、これにより骨が無くなり、歯ぐきが腫れてきます。しかしながら、破折が歯冠部もしくは根尖部に限局している場合は、感染がおこらずに保存することが可能な場合があります。 (Q4) 過去、２回ほど根管治療を受けておりますが、どうも痛みが完全におさまりません。しばらくは大丈夫ですが、時が経つと痛みます。今は噛めない状態です。なぜでしょうか？ 痛みの原因は細菌感染による炎症によっておこるものがほとんどです。根管治療において、顕微鏡以上に大切なのはラバーダムです。これをきちんとやって新たな感染を防いで治療すれば、治療後に痛みが出る事は根尖病巣が急性化する場合を除いて、ほとんどありません。 (Q5) たくさんのレントゲンを撮っても大丈夫でしょうか？ 根管治療の際は状態の確認のために、歯のレントゲン写真（デンタル）を数回撮らせていただいています。私たちは日常生活の中で常に自然放射線と呼ばれている微量の放射線にさらさられています。これを自然被爆と呼びます。この値は年間に2.4ミリシーベルトであり、これと比較して、デンタル1枚のレントゲン線量は0.02〜0.04ミリシーベルト、セファロは0.01〜0.03mミリシーベルトです。妊婦が放射線に被曝した場合、胎児へ奇形等の影響を発生する1回の検査あたりの放射線量の最低ライン（「しきい値」と呼ばれます）は100mGy〜200mGyであると考えられています。 不必要な放射線は浴びないに超したことはありませんが、撮らないことによって誤った診断をしてしまったり、治療しないことの方が問題が大きいのではないでしょうか。 (Q6) 右下奥歯が虫歯になり神経の処置をしました。ですがいまだにたたくと響き痛みがあります。今は、毎週消毒をする治療をしてますが、もう何ヶ月も症状が変わらないためなやんでいます。先生も痛みが引かないハッキリとした原因がわからないようです。最悪抜歯するとまで言われて不安です。何ｱﾄﾞﾊﾞｲｽがありましたらお願いします。 神経の治療をした奥歯をたたくと響き、痛みが続いているとのことですが、原因としてはいくつか考えられます。 １）神経が一部残っている。 ２）消毒の薬によっては根っこのまわりを刺激することになり、かえって痛みが出ることがあります。 ３）根の治療の際に、根の先の部分を破壊してしまっている。 ４）かみ合わせが悪く、その歯に過度の力がかかっている。 ５）歯の根にヒビが入っている。 ６）根管内に感染しているばい菌が除去できていない。 通常ラバーダムをきちんとやって感染のコントロールをしていれば、神経の治療に何ヶ月もかかることはありません。治療が長引けば、それだけ再感染の機会が増えることになり、病状がこじれて治りにくくなる可能性がでてきます。 (Q7) 虫歯かと思い、地元の歯医者さんへ行ったところ、いく度に（現在３回目）、痛みがあるので聞いたところ「根管治療をしている」と言われました。なんの説明もなく始まったのでネットで調べたところ、だんだん不安になってきました。ラバーダムやマイクロスコープを使った治療の方がいいのでしょうか？ その地元の先生に聞いたところ、「ラバーダムやマイクロスコープを使った治療は特殊」との事ですが・・・まわりの人に聞いても「聞いたことがない」と言われました。 また、治療の途中から診てもらうことは可能なのでしょうか？ 教えてください。 マイクロスコープはここ１０年くらいで広まってきた器具なので、まだ一般的ではありませんが、その有効性を考えると、今後はこれが根管治療のスタンダードになっていくものと思われます。 一方、ラバーダムは昔からあり、他の先進国では根管治療におけるスタンダードになっているにも関わらず、ラバーダムの重要性をまだ日本の歯科医師の多くが認識しておらず、使われていません。そのため残念ながら日本の根管治療の成績は、前時代的なやり方の後進国と同じままです。 根管治療で行く度に痛みがあるのは、そういうレベルの治療に原因があると思われます。たとえマイクロスコープがなくても、ラバーダムによる感染のコントロールをきちんとやって、時間をかけて治療してくれる医院にかかることをお勧めします。私の医院では、患者さんが治療に不安があるようでしたら、治療途中であっても拝見させていただいております。 (Q8) ラバーダムとマイクロスコープによる根管治療を受ければ、痛みはすぐにとれるものなのでしょうか？ 痛みを引きおこさないためにも、ラバーダムとマイクロスコープを用いて感染や根管の見逃しや破壊を防ぐことは非常に大切ですが、すでに痛みが起きている場合はその原因によって、結果が異なります。神経が残っている場合は残っている神経を除去すれば、すぐに痛みは落ち着きます。根管が複数あり、その一部を見落としている場合も同様です。 感染が根管内から根の周りに広がって、それが原因で痛みが出ている場合は、根管治療によって感染を取り除くことが出来ないので、抗生物質などの内服を飲んでいただくことになります。その場合は薬が効く迄２ー３日かかりますので、その間は痛みが続きます。 →根管治療後の痛みの原因について (Q9) 答え by 医療法人社団 とかじ歯科
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